Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen: Wann sich Ärzte, Apotheker und Pflegedienste strafbar machen

Ausgangslage: ein besonders folgenreicher Tatvorwurf

Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen bezeichnet die strafbare Geltendmachung medizinischer Leistungen gegenüber gesetzlichen Krankenkassen, privaten Krankenversicherungen, Kassenärztlichen Vereinigungen oder anderen Kostenträgern, denen es an den materiellen Voraussetzungen ihrer Vergütungsfähigkeit fehlt. Er gehört zu den in der Rechtsprechung am häufigsten verhandelten Wirtschaftsdelikten im Gesundheitssektor.

Betroffen sind nicht nur nieder gelassene Ärztinnen und Ärzte, sondern auch Apothekenbetreiber, Krankenhausträger sowie Inhaber von Pflegediensten und Medizinischen Versorgungszentren. Die wirtschaftliche und berufliche Tragweite eines solchen Vorwurfs geht dabei häufig weit über das eigentliche Strafverfahren hinaus.

Die juristische Bewertung

Was ist Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen?

Abrechnungsbetrug erfüllt den allgemeinen Betrugstatbestand nach Paragraf 263 StGB: Durch Täuschung über abrechnungsrelevante Tatsachen wird ein Irrtum beim Kostenträger erregt, der zu einer Vermögensverfügung und damit zu einem Schaden führt. Typische Erscheinungsformen sind die Abrechnung nicht erbrachter Leistungen, bei denen Patientinnen und Patienten in der Abrechnung erscheinen, obwohl kein Behandlungskontakt stattfand, sowie das sogenannte Upcoding, bei dem eine aufwändigere und höher vergütete Leistungsziffer angesetzt wird, als tatsächlich gerechtfertigt wäre.

Wichtig zur Einordnung: Auch falsche Diagnoseangaben, die allein dazu dienen, bestimmte Leistungen überhaupt erst abrechenbar zu machen, fallen unter den Tatbestand, selbst wenn die tatsächlich erbrachte Behandlung medizinisch sinnvoll war.

Was ist Bestechlichkeit im Gesundheitswesen nach Paragraf 299a StGB?

Die seit 2016 geltenden Paragrafen 299a und 299b StGB erfassen Korruptionskonstellationen im Gesundheitswesen: Wer als Angehöriger eines Heilberufs im Zusammenhang mit der Zuweisung von Patientinnen und Patienten oder mit der Verordnung von Arznei-, Heil- oder Hilfsmitteln einen Vorteil fordert, sich versprechen lässt oder annimmt, macht sich nach Paragraf 299a StGB strafbar. Wer einen solchen Vorteil anbietet, verspricht oder gewährt, nach Paragraf 299b StGB.

Diese Regelung schließt eine Regelungslücke, die der Bundesgerichtshof zuvor aufgezeigt hatte: Niedergelassene Vertragsärzte sind weder Amtsträger im Sinne des Strafgesetzbuches noch Beauftragte im Sinne des allgemeinen Korruptionstatbestands, sodass Zuweisungen gegen Vorteile bis 2016 strafrechtlich kaum erfassbar waren.

Wann macht sich ein Arzt strafbar?

In der Verfahrenswirklichkeit treten Abrechnungsbetrug und Heilberufekorruption häufig gemeinsam auf: Ein Beispiel ist die Verordnung bestimmter Produkte gegen die Zahlung von Vorteilen durch einen Anbieter, kombiniert mit einer entsprechend angepassten Abrechnung. Auch die Annahme von Geldern für die Verordnung von Produkten eines bestimmten Anbieters kann sowohl Betrug als auch Bestechlichkeit im Gesundheitswesen erfüllen.

Entscheidend ist stets die konkrete Tathandlung, nicht die grundsätzliche Zusammenarbeit mit Industriepartnern oder anderen Leistungserbringern. Rechtmäßige Kooperationen, etwa im Rahmen zulässiger Fortbildungssponsorings, sind davon zu unterscheiden.

Welche Strafen und Folgen drohen?

Neben der eigentlichen Strafe nach dem jeweiligen Straftatbestand droht regelmäßig eine Vermögensabschöpfung in Höhe der unrechtmäßig erlangten Vergütung. Hinzu kommen häufig ein drohender Widerruf der Approbation und der Verlust der Kassenzulassung, was die wirtschaftliche Existenz einer Praxis unmittelbar bedrohen kann.

Werden betrügerisch erlangte Einnahmen nicht ordnungsgemäß versteuert, kommt zusätzlich eine Strafbarkeit wegen Steuerhinterziehung nach Paragraf 370 Abgabenordnung in Betracht. Diese Parallelität von Straf-, Berufs-, Zulassungs- und Steuerverfahren ist der Grund, weshalb eine Verteidigung von Beginn an in mehreren Dimensionen gleichzeitig gedacht werden muss.

Compliance rechtzeitig aufbauen

Für Praxen, Apotheken und Pflegedienste lohnt sich eine frühzeitige Klärung von drei Fragen: Sind unsere Abrechnungsprozesse gegen typische Fehlerquellen wie Upcoding oder Falschdiagnosen abgesichert? Bestehen Kooperationen mit Industriepartnern, die im Einzelfall als Vorteilsgewährung gewertet werden könnten? Und ist unsere Dokumentation im Streitfall belastbar und nachvollziehbar?

juravendis begleitet Ärztinnen, Ärzte, Apotheken und Pflegedienste im Wirtschaftsstrafrecht bei der Absicherung von Abrechnungsprozessen und bei der Verteidigung gegen den Vorwurf des Abrechnungsbetrugs.